ag亚由集团|注册

北海市城乡居民大病保险年度考核方案

文章来源:北海市新型农村合作医疗管理中心 发布时间:2015-12-17 点击数:

为规范我市城乡居民大病保险工作管理,确保理赔服务质量,结合我市实际,制定本考核方案。
一、指导思想
规范城乡居民大病保险年度考核工作,增强考核的科学性、准确性和可操作性,根据大病保险不同时期的工作重点和任务,对商业保险机构的组织机构建设、业务管理、医疗监管及社会评价等方面进行细化分解,制定科学合理、易于操作的考核要素及标准,提高考核质量,激励商业保险机构做好城乡居民大病保险工作。
二、考核范围
本考核方案适用于承担我市城乡居民大病保险的商业保险机构。本方案所称商业保险机构,是指与我市卫生计生和人社部门签署城乡居民大病保险合同(以下简称“合同”)、并承担大病保险工作业务的商业保险机构。
三、考核内容及标准
城乡居民大病保险考核工作要有针对性,结合不同阶段的工作重点、目标、任务和要求进行。考核主要内容包括:
(一)商业保险机构的机构管理;
(二)城乡居民大病保险的财务管理,重点是商业保险机构对大病保险费实行单独核算、专账管理、专款专用情况;
(三)商业保险机构对城乡居民大病保险的社会宣传,重点考核宣传的力度、方式以及效果;
(四)按期完成城乡居民大病保险理赔服务,重点考核商业保险机构是否按时、优质地完成理赔服务;
(五)开展“一站式”理赔结算服务或其它利民便民服务;
(六)开展大病保险相关信息系统的建设;
(七)开展对医疗机构大病保险相关诊疗行为和费用监管;
(八)群众满意度。
对商业保险机构的考核标准,以其签署合同规定的工作任务和义务为基本依据,实行量化考核,具体分值评定按《北海市城乡居民大病保险试点工作年度考核细则》(另发)的规定项目进行,考核标准满分为100分。
四、考核的组织及程序
(一)由市医改办负责组织考核工作,考核小组由市医改办、卫生计生委、人力资源和社会保障局、财政局和保监协会等部门成员组成。
(二)商业保险机构的考核于次年2月下旬或3月初进行,结合目标管理和年终工作总结进行,基本程序是:
1.商业保险机构根据考核通知准备年终工作总结和相关佐证材料;
2.考核小组对商业保险机构提供的年终总结和相关材料进行审核;
3.考核小组通过现场勘查,与理赔团队人员、参保受赔对象进行访谈,核对材料,或以问卷调查的形式确认审核结果;
4.考核小组通过综合评定确定考核等次;
5.将考核结果通知商业保险机构。
五、考核等次的确定
(一)年度考核的结果分为优秀、合格、基本合格、不合格四个等次。
(二)考核结果≥90分定为优秀等次;考核结果≥80分而<90分定为“合格”等次;考核结果≥60分而<80分的定为“基本合格”等次;考核结果<60分定为“不合格”等次。
六、考核结果的使用
(一)城乡居民大病保险的年终考核结果将作为《北海市城乡居民大病保险合同》续签和大病保险费用结算的主要依据。考核结果与城乡居民大病保险合同确定的大病保险余额(2.5%)拨付情况相挂钩,根据考核得分设置不同分段按全额或按一定比例扣减后拨付。
(二)考核结果确定为“优秀”、“合格”等次的,继续与该保险机构签署城乡居民大病保险合同;考核结果被确定为“不合格”等次的,不再续签合同;考核结果被确定为“基本合格”等次的,商业保险机构须按照考核小组的意见进行为期1个月的整改,待再次考核达到“合格”等次,方能续签合同。
(三)考核得分≥80分(优秀、合格)的,全额拨付大病保险资金年度余额;考核得分79-60分之间(基本合格)的,每低1分扣减大病保险资金年度余额的1%;考核得分<60分(不合格)的,拒付全部大病保险资金年度余额。
(四)考核过程中若发现存在侵占、挪用、贪污、私分或弄虚作假骗取城乡居民大病保险资金的行为,且数目达10万元以上的,将实行一票否决,考核结果为零,涉嫌违法的,移交司法部门处理。    
(五)本方案与《北海市城乡居民大病保险试点工作的实施方案(试行)》配套实施。
 

欢迎光临北海市新型农村合作医疗管理中心官方网站