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北海市城乡居民大病保险试点工作方案(2014)

文章来源:北海市新型农村合作医疗管理中心 发布时间:2015-12-21 点击数:

                
(注:2015年新型农村合作医疗大病保险工作仍按照2014年方案)
 
为减轻城乡居民大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题,根据国家发展改革委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和《广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于第二批城乡居民大病保险试点工作实施方案的通知》(桂政办发〔2014〕25号)精神,结合我市实际,制定本实施方案。
一、目标及原则
(一)目标
以科学发展观为统领,在基本医疗保障制度的基础上,坚持政府主导与市场机制作用相结合,发挥商业保险机构专业优势,探索建立覆盖全市城乡居民的大病保险制度,对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障,提高城乡居民重大疾病医疗保障水平,减轻人民群众大病医疗费用负担,有效解决因病致贫、因病返贫的突出问题,推动医保、医疗、医药互联互动,提高基本医疗保障水平和质量,建立健全我市多层次医疗保障体系。
(二)原则
1.以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度衔接,形成合力,不断提高人民群众的医疗保障水平和健康水平。
2.政府主导,专业运作。发改(医改办)、卫生、人社、财政、民政等部门负责大病保险的基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
3.责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化年度基金收支基本平衡的原则,个人承担一定医疗费用,保险机构保本微利。合理测算筹资标准及保障水平,确保大病保险稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。
4.因地制宜,机制创新。结合我市实际,科学、合理制定大病保险保障方案。鼓励不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。
二、筹资机制
(一)筹资标准。2014年城镇居民大病保险筹资标准为每人每年28元,新农合大病保险筹资标准为每人每年30元。大病保险筹资标准将根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素,按年度实行动态调整。
(二)资金筹集。根据筹资标准,每年从城镇居民医保、新农合基金中划出资金作为大病保险资金,不增加城乡居民额外负担。有结余时,利用结余统筹解决大病医疗保险资金,结余不足或无结余时,从年度城镇居民医保、新农合基金中统筹解决。各县区、涠洲管委会新农合管理中心按大病保险市级统筹的要求,按时从新农合基金财政专户划转资金到市级新农合大病保险财政专户,满足大病保险支付的需要。
(三)统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹,以市为单位按城镇居民医保和新农合分别统一承保和补偿。其中城镇居民参保人员大病保险由人社部门组织实施,新农合大病保险由卫生部门组织实施。
(四)统筹范围。包括我市城镇居民医保、新农合。
三、保障内容
(一)保障时间。2014年城乡居民大病保险试点保障起止时间为2014年1月1日至2014年12月31日。
(二)保障对象。我市城镇居民医保、新农合的参保人员(含享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿)。因停保(合)、欠费等原因不能享受基本医疗保障待遇期间,也不能享受大病保险待遇,停止参加基本医疗保障,大病保险的待遇也随之停止。
(三)保障范围。城乡居民大病保险对经基本医疗保险补偿后还需个人负担的、超出我市大病保险起付线的合规医疗费用给予保障,大病保险起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用。并执行自治区有关办法。
(四)保障水平。根据我市实际情况,确定2014年城镇居民医保、新农合大病保险的起付线统一为6000元。对参保(合)人员经基本医疗保险报销后还需个人负担的、超出大病保险起付线的合规医疗费用,超过部分分段报销(具体报销比例见下表),大病保险医疗费用报销额度上不设封顶。全市城镇居民医保、新农合一个年度合计的实际支付比例均不低于53%。起付线和报销比例根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整,最大限度地减轻个人医疗费用负担。
指标
类别
起付线
(元)
起付线以上年度累计分段报销比例
0-2万
(含2万)
2-4万
 (含4万)
 4-6 万
(含6万)
6万以上
城镇居民医保 6000  50% 60% 70% 80%
新农合 6000  50% 60% 70% 80%  
需转自治区外治疗的,按转外就医管理办法经市医疗保险亚游ag8|开户批准并办理转院手续的,超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为50%。
不办理转外就医手续的,超出大病保险起付线部分合理医疗费用报销比例统一为40%。

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